Cliente encontra dificuldade em receber reembolso do plano.
Especialista orienta sobre direitos dos consumidores:
Os planos de saúde lideram o ranking de reclamações e de atendimentos registrados no Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) pelo segundo ano consecutivo. Essa é a nona vez, nos últimos dez anos, em que os planos de saúde estão no topo da lista. Os dados, divulgados na última semana, apontam que 27,9% das reclamações, referentes a 2022, estão relacionadas a empresas de planos de saúde. De acordo com o relatório, dúvidas e reclamações a respeito de contratos são as principais queixas, com 27,4%. Na sequência aparece falta de informação, com 18,1%, e reajustes, com 13,7%. Em relação ao ranking, ocupa a segunda posição serviços financeiros, responsáveis por 21,2% dos registros. A principal queixa, com 20,1%, é referente a segurança das transações bancárias e golpes. Em seguida os consumidores reclamam de cláusulas contratuais.
Sem profissional credenciado no plano para atender seu filho, Fernanda, relata que está arcando com as consultas do seu bolso, e vem tendo problemas para ser ressarcida. “Pago plano de saúde há muitos anos para os meus filhos e, há dois anos, estou arcando com os cursos de consulta particular de uma especialidade médica específica, já que no plano não há profissional disponível para esse tipo de consulta. O valor não é barato, e a consulta é extremamente necessária para o tratamento de saúde. Decido pedir reembolso da última consulta e o plano parece dificultar o pedido. Mandei os documentos e a nota fiscal, eles enviaram um email pedindo outros documentos além de um encaminhamento médico para consulta. Claramente estão tentando me vencer pelo cansaço”, Fernanda Paiva.
Sarita Lopes, advogada especialista em Direito de Saúde, explica que nesse caso o consumidor deve solicitar junto ao plano de saúde o especialista, dentro de um prazo estipulado pela Agência Nacional de Saúde(ANS) ANS. “O paciente deverá anotar o número do protocolo e procurar o especialista fora do plano para o seu atendimento e solicitar o recibo das despesas, para posteriormente solicitar o reembolso ao plano. O próprio beneficiado poderá escolher o prestador e solicitar o reembolso, que deverá ser integral ou ter apenas o desconto da coparticipação prevista em contrato. Caso o plano de saúde se negue ou dificulte a ressarcir os custos devidos, o paciente deverá ingressar com ação judicial pedindo o valor pago e ainda poderá pedir indenização por danos morais”. diz
Miguel, de 2 anos, teve bronquiolite e precisou ser internado às pressas. Morando em Petrópolis, os pais da criança foram informados que o plano não cobria esse tipo de internação e que ele teria que ser levado para o Rio de Janeiro. “Não sabíamos dessa restrição. Mas como Miguel estava bastante doente, entramos na ambulância e fomos para um hospital no Rio. Para não ficar indo e vindo, eu e meu marido tivemos que nos hospedar em um hotel para revezarmos, já que só podia ficar uma pessoa de acompanhante. Acabou sendo mais um gasto, diz Williana Castro, mãe de Miguel.
No caso de internações, especialista em Direito de Saúde funciona de maneira diferente. Para ter direito à internação se deve escolher um plano que tenha essa cobertura.”E, ainda assim, a operadora de saúde pode negar a internação afirmando que a modalidade do plano não tem a cobertura deste tipo de atendimento. Outra justificativa pode ser o período de carência, o que é normal e permitido pela ANS, já que os convênios médicos disponibilizam as coberturas dos serviços apenas depois de determinado período a partir da contratação do plano. ”, diz Sarita Lopes.
Porém, apesar da carência realmente existir, o atendimento não pode ser negado.”Em casos de urgências e emergências, a menos que a carência ainda não tenha completado 24 horas, em uma negativa de internação do plano de saúde, o cliente pode entrar com uma ação em face da operadora do plano de saúde e pedir uma liminar, que é uma de decisão judicial proferida pelo juiz em situações urgentes. Sem esse documento o paciente ficará mais tempo em espera até o resultado definitivo. Nesse pedido o paciente pode reivindicar tanto a cobertura dos gastos com a internação, como pedir uma indenização por danos morais. Além disso, é importante que o beneficiário solicite ao plano de saúde uma formalização da negativa, explicando claramente o motivo que a internação foi negada”, esclarece Sarita Lopes, advogada especialista em Direito de Saúde.
