O atendimento negado pelos planos de saúde é uma questão que afeta muitas pessoas na sociedade brasileira. Em muitos casos, os pacientes são surpreendidos com a negativa de cobertura para procedimentos que consideram essenciais para o tratamento de sua saúde. No entanto, é preciso entender que a negativa de atendimento do seguro saúde é uma prática que deve ser avaliada sob a ótica da Lei e do entendimento dos tribunais.
A Lei n.º 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que os planos de saúde são obrigados a garantir cobertura para as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS). Além disso, os planos também devem garantir cobertura para os procedimentos indicados pelo médico para o tratamento da doença, independentemente de estar previsto ou não no contrato do plano.
No entanto, é comum que as operadoras de planos de saúde neguem cobertura a procedimentos médicos sob alegação de que não estão previstos no contrato do plano. Nesses casos, é importante destacar que a Lei é superior ao contrato, e que o plano de saúde não pode se eximir de sua obrigação de garantir a cobertura de procedimentos necessários ao tratamento do paciente.
Em outras palavras, se um procedimento médico é necessário para o tratamento de uma doença, o plano de saúde não pode negar a cobertura alegando que não está previsto no contrato. Nesses casos, a negativa de atendimento do seguro saúde pode ser considerada ilegal.
Além disso, a Lei nº 9.656/98 também prevê que os planos de saúde não podem impor limites de tempo ou de valor para a cobertura de procedimentos médicos. Ou seja, se um paciente precisa de um tratamento que exige um tempo maior de internação, o plano de saúde não pode negar a cobertura alegando que o tempo excede o limite previsto no contrato.
Outro aspecto relevante para entender a negativa de atendimento do seguro saúde é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Trata-se de uma lista que determina quais procedimentos, exames e tratamentos devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. O Rol é atualizado periodicamente pela ANS, com base em critérios técnicos e científicos. Portanto, é importante verificar se o procedimento solicitado pelo médico está incluído no Rol da ANS, pois isso pode facilitar o processo de cobertura junto à operadora do plano de saúde.
Porém, é importante ressaltar que a existência de um procedimento no Rol da ANS não é garantia de que a operadora de plano de saúde irá cobrir o procedimento. Isso porque o Rol não é exaustivo e não abrange todos os procedimentos médicos que podem ser necessários para o tratamento de uma determinada doença. Nesses casos, é fundamental contar com o auxílio de um advogado especializado em direito à saúde para avaliar a possibilidade de buscar a cobertura do procedimento por meio de ação judicial.
É importante destacar que a jurisprudência dos tribunais brasileiros tem se posicionado de forma favorável aos pacientes em casos de negativa de atendimento do seguro saúde. Os tribunais entendem que a negativa de cobertura de procedimentos médicos necessários para o tratamento do paciente é ilegal e viola o direito à saúde, que é garantido pela Constituição Federal.
Os tribunais também têm entendido que os planos de saúde devem arcar com os custos de tratamentos considerados experimentais ou off-label (quando um medicamento é utilizado para uma indicação não aprovada pela ANVISA), desde que haja indicação médica e não haja alternativa terapêutica comprovadamente eficaz.
Além disso, os tribunais reconhecem o direito dos pacientes de receberem reembolso por procedimentos médicos realizados fora da rede credenciada do plano de saúde. Nesses casos, o paciente deve apresentar as notas fiscais e os comprovantes de pagamento dos procedimentos para solicitar o reembolso junto à operadora do plano de saúde.
Portanto, é importante que o paciente conheça seus direitos em relação à cobertura de procedimentos médicos pelo plano de saúde. Em caso de negativa de atendimento do seguro saúde, é fundamental buscar orientação de um advogado especializado em direito à saúde para avaliar a possibilidade de buscar a cobertura do procedimento por meio de ação judicial.
Além disso, é importante verificar se o procedimento solicitado pelo médico está incluído no Rol da ANS, e, em caso negativo, avaliar a possibilidade de requerer a cobertura por meio de ação judicial. O direito à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal, e os planos de saúde devem cumprir com suas obrigações de garantir a cobertura dos procedimentos médicos necessários para o tratamento dos pacientes.
Outro aspecto importante a ser considerado em casos de negativa de atendimento do seguro saúde é o Rol da ANS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por regular o setor de planos de saúde no Brasil, e entre suas atribuições está a elaboração do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que é a lista de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir.
O Rol da ANS é atualizado a cada dois anos e estabelece quais procedimentos e tratamentos devem ser cobertos pelos planos de saúde. Alguns procedimentos, como consultas médicas e exames básicos, são obrigatórios para todos os planos de saúde, enquanto outros procedimentos mais complexos, como cirurgias e tratamentos de doenças crônicas, podem ter diferentes graus de cobertura de acordo com o tipo de plano contratado pelo paciente.
Caso um procedimento solicitado pelo médico não esteja incluído no Rol da ANS, o plano de saúde pode negar a cobertura do procedimento. No entanto, é importante ressaltar que o Rol da ANS não é uma lista exaustiva, ou seja, os planos de saúde não estão restritos apenas aos procedimentos que constam na lista da ANS.
Nesses casos, é possível recorrer à Justiça para buscar a cobertura do procedimento. Os tribunais entendem que os planos de saúde devem cobrir procedimentos médicos necessários para o tratamento do paciente, mesmo que não estejam previstos no Rol da ANS, desde que haja indicação médica e não haja alternativa terapêutica comprovadamente eficaz.
Em resumo, é importante que os pacientes conheçam seus direitos em relação à cobertura de procedimentos médicos pelo plano de saúde. Em caso de negativa de atendimento do seguro saúde, é fundamental buscar orientação de um advogado especializado em direito à saúde para avaliar a possibilidade de buscar a cobertura do procedimento por meio de ação judicial.
Além disso, é importante verificar se o procedimento solicitado pelo médico está incluído no Rol da ANS, e, em caso negativo, avaliar a possibilidade de requerer a cobertura por meio de ação judicial. Os planos de saúde têm a obrigação de cumprir com suas obrigações de garantir a cobertura dos procedimentos médicos necessários para o tratamento dos pacientes, e os tribunais têm reconhecido cada vez mais os direitos dos pacientes em relação a esse tema.
Em caso de negativa de atendimento do seguro saúde, é fundamental buscar orientação de um advogado especializado em direito à saúde para avaliar a possibilidade de buscar a cobertura do procedimento por meio de ação judicial. Se você está passando por essa situação, não deixe de buscar seus direitos e garantir o acesso aos procedimentos médicos necessários para o seu tratamento. Lembre-se que a sua saúde é um direito fundamental, e os planos de saúde devem cumprir com suas obrigações de garantir a cobertura dos procedimentos médicos necessários.
