Contar com um advogado especialista em plano de saúde tem sido a opção mais viável para os beneficiários que se deparam com irregularidades e práticas abusivas das operadoras.
Inclusive, nos últimos meses todo o país tem acompanhado as reviravoltas em torno da polêmica discussão sobre o Rol da ANS. A lista (que direciona os itens para cobertura obrigatória dos planos de saúde) havia sido definida como taxativa pelo STJ (Superior Tribunal de Justiça), mas há pouco tempo o Senado Federal aprovou um projeto de lei que pretende retirar a taxatividade do rol e defini-lo novamente como exemplificativo.
Mas o que isso interessa para o beneficiário de plano de saúde?
A definição do rol de procedimentos e medicamentos faz toda a diferença para quem utiliza um plano, já que toda a cobertura é baseada neste documento. Quando o STJ optou pela taxatividade do rol, a decisão diminuiu drasticamente as chances dos usuários buscarem a Justiça para solicitar coberturas que porventura eram negadas pelas operadoras de planos.
Nesse cenário de incertezas e mudanças jurídicas, o advogado especialista no tema é o profissional mais adequado para ajudar o consumidor a entender se o seu direito à saúde foi violado e o que fazer a partir disso.
Como um advogado especializado em plano de saúde pode ajudar?
Segundo dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), no mês de julho deste ano, o número de usuários em planos de assistência médica era de 48.413.620.
Os planos exclusivamente odontológicos contabilizaram 27.929.433 usuários.
Em comparação com o mesmo período de 2020, o aumento em planos de assistência médica foi de 1.611.959 beneficiários. Já nos planos exclusivamente odontológicos, foi registrado aumento de 2.563.879 beneficiários em um ano.
Assim como o número de adesões cresce, a quantidade de processos judiciais contra as operadoras também evolui. Listamos as principais reclamações:
- Atendimento de urgência e emergência: após a contratação de um plano, existe um período de carência a ser cumprido pelo beneficiário. Contudo, em casos de urgência e emergência, a carência obrigatória é de 24 horas.
Muitos pacientes têm esse tipo de atendimento negado, o que pode ser altamente prejudicial à saúde, dependendo do caso.
- Reembolso de despesas médicas: em alguns casos, o usuário do plano de saúde precisa arcar com as despesas médicas em um estabelecimento que não é abrangido pela sua cobertura. Quando isso acontece, é permitido solicitar o reembolso após a utilização do serviço.
Ocorre que as “cláusulas de reembolso” nem sempre são de fácil entendimento no contrato. Com isso, o usuário pode ter dificuldade em reaver o valor gasto.
- Aumento abusivo da mensalidade: muito comum em planos coletivos por adesão e empresariais, o aumento abusivo também pode ocorrer com os beneficiários acima dos 60 anos de idade.
A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) entrou em vigor em 01/01/1999 e proíbe o reajuste por faixa etária para pessoas que já possuem sessenta anos. No entanto, para os contratos realizados antes desta data, o reajuste deve ser baseado em critérios específicos.
- Negativa de procedimentos e medicamentos: esse é um dos principais motivos que levam as pessoas a buscarem um advogado especialista em plano de saúde.
A negativa de plano de saúde pode ocorrer para pedidos de cirurgias, próteses, medicamentos de alto custo, entre outros procedimentos indicados pelo médico-assistente do paciente.
O principal argumento em todos os tipos de negativas é a não inclusão do item solicitado no rol da ANS.
Ocorre que essa lista pré-estabelecida pelo órgão tem caráter exemplificativo, não podendo ser seguida ao pé da letra, uma vez que diariamente há atualizações de novos medicamentos e procedimentos na área medicinal.
Demais situação que podem ser acompanhadas por um advogado especializado em plano de saúde
Além das principais dores que citamos acima, não raramente os beneficiários precisam de auxílio para outras questões.
Cancelamento unilateral do plano de saúde, portabilidade de carência para outra categoria, limitação de procedimentos autorizados, manutenção do contrato do empregado demitido, aposentado ou para dependentes em casos de remissão (titular falecido), são algumas delas.
O que é uma liminar na ação contra plano de saúde?
A liminar é uma decisão temporária em caráter de urgência, que tem o objetivo de garantir ou antecipar um direito que está sendo perdido.
Esse instrumento é bastante utilizado nos casos em que o beneficiário recebe uma negativa do plano para um medicamento ou procedimento que deve ser realizado com urgência.
Por evitar danos e riscos à saúde do paciente, o advogado especialista em plano de saúde atua inicialmente com o pedido da liminar. O juiz fará a análise e se for devidamente comprovada a necessidade do pedido, a tutela de urgência poderá ser concedida em poucos dias.
Atenção: é importante saber que a liminar faz parte da ação contra o plano de saúde, a única diferença é que sua avaliação vem antes do julgamento final do processo.
Teve problemas com o plano de saúde? Veja o passo a passo para reclamação
1º passo – Reclamação no SAC da operadora
Busque os canais de atendimento da operadora que podem ser registrados, como telefone e e-mail.
Protocolo de ligações com data e hora do contato e as mensagens trocadas via e-mail servem como provas para uma eventual ação contra o plano de saúde.
2º passo – Reclamação na ANS
Conheça os canais de atendimento do órgão regulador dos Planos de Saúde clicando aqui. A operadora em questão será notificada e deverá responder em até 5 dias úteis.
3º passo – Ajuizamento de ação na via judicial
Se os dois primeiros passos não solucionarem a sua reclamação, busque a via judicial. Para isso, conte com um advogado especialista em ação contra plano de saúde. Ele poderá auxiliar nessa jornada.
Ao optar pelo ajuizamento da ação, você será orientado a reunir todos os documentos relacionados à sua contestação. Em regra, são os seguintes itens:
- Relatório, laudo e demais exames médicos que justificam a solicitação do procedimento/medicamento que foi negado;
- Negativa do plano de saúde (a operadora tem a obrigação de fornecer a negativa por escrito com a devida justificativa);
- Registros de reclamações no SAC da operadora e na ANS;
- Carteirinha do plano de saúde;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Demonstrativo de pagamentos do plano de saúde.
- Comprovantes de despesas (em casos de ação para reembolso de despesas médicas).
A MS Amorim possui advogado especialista em plano de saúde
Com 7 anos de atuação em Direito à Saúde, nosso advogado especialista Dr. Gutemberg Amorim (OAB-GO 33567) já auxiliou clientes em diversas situações de tratamentos médicos, questões contratuais, troca de planos e responsabilidade civil na área médica (erro médico).
Só nos últimos 3 anos foram mais de 40 processos favoráveis relacionados ao tema. Conheça alguns dos cases recentes:
Fornecimento de medicamento de alto custo
Uma paciente diagnosticada com edema macular e baixa visão no olho esquerdo, foi orientada pelo seu médico assistente a iniciar a Terapia Anti Angiogência (Eylia).
Após ter a medicação negada pelo plano de saúde, a mulher iniciou o tratamento com medicação genérica, já que o antigênico indicado tinha um preço exorbitante, o qual a ela não tinha condições de arcar.
Acontece que a medicação genérica não surtiu efeito, agravando os riscos de perda de visão.
Com o auxílio jurídico de nosso advogado especialista, a paciente ingressou com ação judicial em face da operadora e obteve uma liminar concedida para concessão do tratamento com a medicação de alto custo.
Ao final do julgamento do processo, a operadora ainda foi condenada ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$8.000,00 e por danos morais no valor de R$5.000,00.
Processo n° 5184636.36.2020.8.09.0051.
Liberação de plano terapêutico para criança
Neste caso, uma paciente infantil diagnosticada com transtorno específico da articulação da fala e quadro clínico e fonoaudiólogo de apraxia da fala e alterações motoras globais, teve um plano terapêutico indicado por seu médico assistente.
No tratamento da paciente foram indicadas sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia. Após um determinado período, o plano de saúde negou-se a dar continuidade ao tratamento, sob o argumento de ter ultrapassado a quantidade máxima de sessões.
Por esse motivo, nosso escritório acompanhou os pais da paciente no ingresso de uma ação na via judicial.
Inicialmente tivemos uma tutela de urgência deferida e a operadora do plano foi obrigada a cobrir todos os procedimentos necessários ao tratamento da criança.
No momento estamos aguardando o julgamento completo do processo.
Processo n.º: 5262393-85.2021.8.09.0079
O Poder Judiciário tem atuado em defesa do consumidor contra os abusos dos planos de saúde
Por isso, mantenha-se informado(a) e busque auxílio de profissionais capacitados quando verificar que seus direitos podem estar sendo violados.
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