A negativa de plano de saúde é bem mais comum do que deveria.
Em algum momento, certamente você já ouviu falar em tratamentos e medicamentos que são negados pelas operadoras. Como todos nós já sabemos, a busca por atendimento médico no Brasil pode ser desanimadora, principalmente para quem depende do SUS.
Nessa realidade, uma parcela da população tem buscado assistência particular por meio dos planos de saúde a fim de obter atendimento com maior qualidade. No entanto, o que deveria ser a solução acaba sendo fonte de novos problemas, como em casos de beneficiários que enfrentam a situação constrangedora de uma negativa.
Em razão disso, preparamos esse artigo com maiores esclarecimentos sobre a principal prática abusiva cometida pelas operadoras. Confira e descubra como reivindicar seus direitos!
1- O que é a negativa de plano de saúde
Imagine o seguinte cenário: você fica doente e busca auxílio médico, onde descobre um tipo de enfermidade. O profissional da saúde pede uma série de exames, ou até mesmo indica um tratamento específico. Dessa forma, você recorre ao plano para ampará-lo neste momento delicado.
Por fim, a má notícia: o plano não autorizou a cobertura dos procedimentos solicitados. O motivo? são indevidos, uma vez que não estão inclusos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Tal ocorrência é grave e desrespeitosa para com o paciente, mas infelizmente é comum. A cirurgia bariátrica é um exemplo de operação constantemente negada à pessoas com quadro e obesidade mórbida.
Após a recusa, alguns pacientes costumam arcar com os custos médicos e dão andamento em seus tratamentos através de outras vias, porém, a Justiça entende que essa conduta fere os princípios razoáveis de direito à saúde e desacata as peculiaridades de cada paciente. Ou seja, você está sendo lesado e pode reverter isso.
Importante: entenda como funciona o reembolso de plano de saúde quando a assistência médica é custeada de forma particular.
2- A negativa de plano de saúde é prática abusiva?
Na maioria dos casos, sim! Vamos entender o porquê.
Quando falamos do rol da ANS, estamos na verdade falando de uma lista elaborada com a finalidade de estabelecer a cobertura mínima que deve ser oferecida pelas operadoras de plano.
Contudo, não cabe à operadora julgar a prescrição médica que o paciente recebeu, por dois motivos: a ANS pode não estar acompanhando a descoberta de novos medicamentos e as pesquisas médicas atuantes do momento, e o rol de procedimentos pode estar desatualizado.
Além do direito básico à saúde, a negativa de plano de saúde infringe o Código de Defesa do Consumidor, e pode ser vista como prática abusiva.
Nessa perspectiva, o Artigo 51 do CDC cita que as cláusulas de contrato que estabeleçam tais obrigações abusivas e que coloquem o consumidor em extrema desvantagem, são consideradas nulas.
Aqui percebe-se como o contratante do plano também está no papel de consumidor. Nesse sentido, o entendimento de falha na prestação de serviços é visto sob o ponto de vista da ANS e também do Direito do Consumidor.
O aumento abusivo das mensalidades de planos de saúde também pode ser julgado sob a mesma ótica.
3- Ação contra plano de saúde que nega atendimento ao paciente
Beneficiários conseguem reverter negativa de plano de saúde na Justiça
O usuário de um plano de saúde foi acometido por um infarto e precisou ser internado as pressas. Durante o atendimento, houve a necessidade de realizar o procedimento de cateterismo cardíaco e angioplastia coronária com implante de stent coronário.
Passada a cirurgia, os familiares foram informados pelo hospital sobre a negativa de plano de saúde para o stent, sob o argumento de ausência de cobertura contratual.
Neste caso específico pode-se verificar o grau de aborrecimento que uma negativa causa: O paciente em seu pós-operatório tendo que ingressar com uma ação judicial para que o plano de saúde cubra todo o procedimento médico indispensável após um infarto.
Por fim, a Justiça obrigou o plano de saúde a custear tudo.
Em uma segunda situação, uma beneficiária idosa foi diagnosticada com Miastenia Gravis, uma doença autoimune considerada grave. O médico da paciente prescreveu o medicamento Mabthera (Rituximab) -100 mg, como essencial para seu tratamento.
Por não ter condições financeiras de arcar com o remédio, a paciente solicitou ao plano que cobrisse os gastos, e recebeu uma negativa.
Após a ação judicial, foi determinado ao convênio médico — por meio de uma liminar, que fizesse o custeio do medicamento essencial ao tratamento da doença.
Em ambos os casos, os pacientes foram acompanhados pelo escritório MS Amorim.
(Processos 5017999.32.2019.8.09.0051 e 5123728.13.2020.8.09.0051).
4- Você recebeu uma negativa de Plano de Saúde? Saiba o que fazer
A operadora não deve limitar os recursos médicos sob pena de colocar em risco a sua saúde. Segundo o artigo 35-F da Lei dos Planos de Saúde (9.656/98), a assistência que deve ser oferecida “abrange todas as ações necessárias à prevenção da doença e a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde”.
Desse modo, entende-se que o médico sendo o profissional que faz o acompanhamento de seu prontuário, tem a capacidade de lhe indicar o tratamento apropriado. Portanto, não cabe ao plano de saúde intervir de forma arbitrária no tratamento indicado pelo médico à você.
Comprovados os excessos, pode haver indenização a títulos de danos morais pela negativa do plano de saúde.
Para saber mais sobre o assunto, conte com a Marques Sousa & Amorim. Atendemos presencialmente e também por meio de consultas on-line.
Atuamos com profissionais especialistas no Direito à Saúde, e podemos te auxiliar. Fale conosco e questione a negativa do seu plano de saúde.
