Para o magistrado, o rol da Agência Nacional de Saúde – ANS é meramente exemplificativo, não cabendo ao plano de saúde restringir ou limitar procedimentos.
O autor, titular do plano de saúde, foi diagnosticado no ano de 2022 com câncer no rim direito (Lesão cística no rim direito, Bosniak IV), para o qual foi indicado pelo médico especialista o procedimento de cirurgia robótica.
A Sul América Companha de Seguro Saúde se recusou a custear tratamento prescrito pelo médico, com a alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS e que, portanto, não seria passível de cobertura por parte do plano de saúde.
A negativa do plano de saúde levou o autor, patrocinado pelo advogado Alexandre Celso Hess Massarelli do escritório Massarelli & Renoldi Advogados, a procurar o Poder Judiciário e expor que: “a negativa da empresa coloca em risco a integridade do beneficiário do plano, havendo risco de complicações e até mesmo óbito, em razão da moléstia e da idade (82 anos)” e demandou do plano de saúde os custeios “dos procedimentos denominados como nefrectomia parcial laparoscópica assistida por robô e a linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica unilateral pela técnica robótica, incluindo os custos da equipe médica e todos os outros necessários para garantir o tratamento/cirurgia do demandante, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00”.
O juiz da 1ª Vara Judicial de Itanhaém, estado de São Paulo, Paulo Alexandre Coutinho confirmou a tutela de urgência requerida pelo autor e condenou o plano de saúde a oferecer o tratamento necessário ao consumidor, consignando na sentença que: “[o] rol da Agência Nacional de Saúde ANS, na qual a demandada se escuda (Resolução 338 de 21 de outubro de 2013, com entrada em vigor no dia 02 de janeiro de 2014, que atualiza o rol dos procedimentos da RN 325), traz em seu bojo a cobertura mínima obrigatória (art. 1º), o que não significa que os planos não possam ter uma maior abrangência, ou que pelo fato de não estar referido na aludida norma um tratamento excedente, este não estaria alcançado pelos planos e seguros de saúde, já que não existe uma ressalva expressa. Desse modo, a RN 338 estabelece um conteúdo mínimo de abrangência do plano padrão, não tendo o condão de ditar um conteúdo automático da generalidade dos contratos. A exclusão só se dá quando o procedimento pretendido é experimental (o que é mitigado em alguns casos) ou não reconhecido pelos organismos oficiais, afastadas essas hipóteses, a abrangência é irrecusável”.
Processo: 1001272-87.2023.8.26.0266
Autor:
Diego Renoldi
ótima matéria