Segundo a Resolução 1.638/2002 do CFM, o prontuário médico é um documento único constituído de um conjunto de informações, sinais, imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
Quando estamos falando de prontuários médicos, embora o Conselho Federal de Medicina lhe considere um documento único, não podemos considerá-lo com um documento de corpo único, como é o caso de um contrato de tratamento. Na verdade, o prontuário médico deve ser considerado um documento composto por outros documentos, que trazem registros do médico, bem como, a história de saúde de um paciente dentro de uma instituição.
Entretanto, para um prontuário ser considerado válido, é preciso que ele seja autêntico, ou seja, referindo-se à titularidade do registro daquelas informações pelo próprio profissional no seu atendimento, podendo ser comprovado por meio do carimbo e assinatura do médico; íntegro, podendo assim ser considerado pela possibilidade de compreensão pelos outros profissionais que irão manuseá-lo, se foi elaborado de forma cronológica, se está enumerado e por fim, deverá ser tempestivo.
Quanto aos requisitos para elaboração, ele deverá ser legível, em caso de inelegibilidade poderá responder por infração ético-profissional por violação ao art. 87 do CEM e não se desincumbirá do ônus da prova; deverá conter a numeração das folhas para evitar fraudes e substituições, bem como, alegações do paciente de alteração do prontuário; a identificação de todos os profissionais que participam do atendimento com o nome, número do CRM e assinatura; como também, o registro fidedigno de todas as informações relacionadas ao paciente de forma cronológica com data e horário da anotação.
Logo, os principais documentos que o compõem são a ficha de identificação, folha/ficha de anamnese, folha de evolução diária, folha de prescrição médica, descrições cirúrgicas, fichas de atendimento ambulatorial e/ou atendimento de urgência, TCLE, laudos, relatórios, resumos de alta/óbito. E a depender da situação outras fichas podem ser obrigatórias, como ficha de recém- nascido, obstetrícia, relatório de quimioterapia e radioterapia.
Autora:
Maria Luisa Vieira Matos
