O reembolso de plano de saúde é alvo de dúvidas frequentemente. De fato, algumas pessoas não costumam saber do que esse assunto trata.
Explicamos melhor: em alguns casos, o usuário do plano de saúde precisa arcar com as despesas médicas em um estabelecimento que não é abrangido pela sua cobertura. Quando isso acontece, é permitido solicitar o reembolso após a utilização do serviço.
Também há situações onde a negativa de plano de saúde pode resultar no reembolso, se o beneficiário buscou outro local em razão do plano negar o atendimento.
De qualquer modo, se você deseja saber em que condições tal direito de aplica, acompanhe este post! Vamos apresentar todos os detalhes sobre o tema.
O que é o reembolso de plano de saúde
Trata-se do ressarcimento dos valores pagos pelo usuário ao receber atendimento médico de um profissional que não fazia parte da rede credenciada de seu plano.
Na maioria dos contratos celebrados com os planos de saúde, existe a denominada cláusula de reembolso para honorários médicos e despesas hospitalares.
Em suma, esse item possibilita ao beneficiário a utilização dos serviços de médicos não credenciados e a compensação do valor gasto, de acordo com o limite previsto no contrato.
Quando o reembolso está previsto
O reembolso de plano de saúde é concedido somente nas seguintes situações:
- por indisponibilidade de hospital ou atendimento médico;
- na hipótese de recusa de atendimento pelo plano de saúde;
- por impossibilidade de acesso do paciente ao médico ou hospital da rede credenciada;
- em casos de urgência ou emergência.
Como solicitar
Inicialmente, o usuário escolhe um profissional de saúde de sua confiança e arca com o valor da consulta. Depois, em até 30 dias, ele deve receber da seguradora, o reembolso dos valores pagos.
Todas as operadoras de plano que permitem o reembolso, possuem uma tabela com os valores que devem ser pagos na hipótese do consumidor acionar esta cláusula.
De acordo com o Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas de reembolso devem ser redigidas de maneira que o usuário consiga compreendê-la com facilidade. Caso contrário, a operadora estará sob pena de nulidade e, consequentemente, o reembolso integral será exigido.
Mensalidade com aumento abusivo
Um outro ponto de muita importância financeira para o beneficiário que possui plano de saúde, é o aumento abusivo da mensalidade.
Diferentemente do reajuste (que possui previsão legal), a alteração do valor que é pago individualmente e também na categoria de planos coletivos, não pode ser injustificável.
Para entender mais sobre o assunto e se proteger de cobranças abusivas, confira o artigo sobre aumento abusivo clicando aqui.
Quando a operadora pode cancelar o plano de saúde do usuário?
A Lei nº 9.656/98 — norma que dispõe acerca dos planos de saúde —, não permite, em regra, que o contrato de prestação de serviços de assistência médica seja cancelado por mera liberalidade da operadora de saúde.
Sendo assim, o cancelamento do plano pela operadora só pode ocorrer nos casos em que o beneficiário ficar inadimplente por mais de 60 dias, nos últimos 12 meses de vigência do contrato. Além disso, o usuário ainda deve ser notificado até o 50º dia de inadimplência.
Segundo o Código de Defesa do Consumidor, a prévia notificação deve ser clara, contendo todas as informações acerca da dívida e, inclusive, sobre o risco do cancelamento do plano.
Nos casos em que o cancelamento não cumprir com os referidos requisitos, é considerado abusivo e ilegal. Diante disso, o plano de saúde pode até mesmo ser responsabilizado ao pagamento de indenização por danos morais e materiais.
O reembolso de plano de saúde é obrigatório?
A cláusula que garante o reembolso aos usuários do plano de saúde não é obrigatória. Entretanto, a Lei 9.656/98 diz que se o contrato não tiver previsão, a seguradora tem o dever de garantir — dentro da sua rede credenciada — todas as coberturas necessárias ao consumidor.
Por consequência, nos casos em que isso não for observado, ela deve custear integralmente a contratação particular dos serviços.
Agora que você já conhece todos os detalhes sobre o reembolso de plano de saúde, fique atento aos prazos de solicitação que apresentamos.
Se a operadora de planos negar o reembolso que está previsto em lei, não deixe de procurar um advogado especialista em planos de saúde. Este profissional poderá orientá-lo da melhor forma!
Dica de leitura: Cirurgia bariátrica deve ser coberta pelo plano de saúde?
Artigo postado originalmente no blog do escritório Marques Sousa & Amorim, sociedade de advogados com atuação nas áreas de Direito à Saúde, Consumerista, Previdenciária e
Trabalhista.
