Como todos nós já sabemos, a busca por atendimento médico no Brasil pode ser desanimadora, principalmente para quem depende do SUS.

Nessa realidade, uma parcela da população busca assistência particular por meio dos planos de saúde a fim de obter atendimento com maior qualidade. No entanto, o que deveria ser a solução acaba sendo fonte de novos problemas, como em casos de beneficiários que enfrentam o estresse de uma negativa de cobertura.

Como se não bastasse o cenário pouco animador para o consumidor, recentemente o STJ decidiu que o Rol da ANS passa a ser taxativo. Mas de fato, o que muda com essa decisão?

Como são muitas as perguntas sobre o tema, preparamos esse artigo com maiores esclarecimentos sobre a principal prática abusiva cometida pelas operadoras.

Leia até o final e entenda como você pode reivindicar seus direitos. 

1- O que é a negativa de plano de saúde?

A negativa de plano de saúde é caracterizada quando o paciente solicita à operadora que cubra um medicamento, procedimento ou tratamento que foi prescrito pelo médico assistente, e tem como resposta o indeferimento de seu pedido. 

Na grande maioria das vezes, a justificativa para a negativa é que o item pedido não estava incluso no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Após a recusa, alguns pacientes costumam arcar com os custos médicos e dão andamento em seus tratamentos através de outras vias, porém, a Justiça tinha o entendimento de que essa conduta feria os princípios razoáveis de direito à saúde, desacatando as peculiaridades de cada paciente. 

Esse entendimento mudou? é o que veremos abaixo.

Importante: entenda como funciona o reembolso de plano de saúde quando a assistência médica é custeada de forma particular.

2- O que mudou com a decisão do STJ onde o Rol da ANS passa a ser taxativo?

Inicialmente, é importante explicar do que se tratava o polêmico julgamento sobre o rol da ANS (lista de procedimentos que auxilia as operadoras de planos na indicação de itens para cobertura).

A discussão no tribunal era para definir se essa lista continuava em caráter exemplificativo, o que dava a possibilidade de pacientes acionarem o poder judiciário para ter a cobertura dos pedidos negados pelos planos, ou se mudaria para um rol taxativo. 

Como já sabemos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade do rol, ou seja, desde o dia 8 de junho de 2022, os planos só tem a obrigação de cobrir os procedimentos que constam na lista da ANS. 

Na prática, essa alteração prejudica milhares de pessoas, uma vez que inúmeros medicamentos e procedimentos que já são indicados por profissionais da medicina, ainda não constam no rol. 

O entendimento do STJ trouxe os seguintes pontos: 

• o rol da ANS é, em regra, taxativo;
• a operadora não é obrigada a custear um procedimento se houver opção similar no rol da ANS;
• é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual;
• não havendo substituto terapêutico, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.

3-  Neste caso, a negativa de plano de saúde ainda pode ser considerada uma prática abusiva? 

Em muitos situações, sim!

A cirurgia bariátrica é um exemplo de procedimento já incluso no rol da ANS e que é constantemente negado à pessoas com quadro e obesidade mórbida.

Isso mostra como as operadoras cometem irregularidades e costumam negar pedidos já inclusos na lista. 

Também devemos sempre lembrar da exceção apontada pelo STJ em sua decisão, onde diz que se não houver medicamento ou procedimento substituto ao que o médico indicou para seu paciente, poderá haver a devida cobertura. 

Se esse é o seu caso, o mais indicado é contar com um advogado especialista em plano de saúde para que ele possa tratar dessa exceção, que ainda deverá atender aos seguintes pontos: 

• o tratamento desejado não pode ter sido indeferido no pedido de inclusão à lista da ANS;
• comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
• recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros;
• diálogos entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.

De início, você pode estar imaginando que é praticamente impossível ter a cobertura do que o seu médico prescreveu, mas a nossa dica é: não deixe de pedir uma análise da negativa que o plano te deu, para um especialista. 

Pode ser que seu caso não tenha relação com a cobertura rol da ANS, e sim com outras questões, como carência, por exemplo.

Sobre esse assunto, veja o que diz o Dr. Gutemberg Amorim (especialista em Direito Médico e da Saúde):

4- O próprio paciente pode solicitar a inclusão de um procedimento ou medicamento no rol da ANS?

Sim, é totalmente possível. Inclusive, recentemente um estudo da FGV indicou que a sociedade civil contribuiu significativamente para inclusão de novos medicamentos e procedimentos no rol. 

Sobre os prazos para deliberação dos pedidos de inclusão, a lei 14.307/22 determina que a ANS tem até 120 dias para deliberar acerca das solicitações de tratamentos oncológicos.

Para outros tratamentos, o prazo é de até 180 dias.

5- Você recebeu uma negativa de plano de saúde? Saiba o que fazer!

Durante todo o conteúdo, falamos sobre como a decisão do STJ foi impactante para os beneficiários de plano de saúde, mas nem tudo está perdido. 

A individualização de cada caso será essencial, com documentação e provas que atestam a real necessidade do item a ser solicitado para cobertura (quando este não constar no rol da ANS).

Contudo, assim que a negativa de plano de saúde ocorrer, o paciente tem o direito de contesta-la perante a operadora. Neste caso, indicamos o seguinte passo a passo:

1- Fazer contato com a operadora e solicitar que a negativa seja revisada;

2- Se a posição da operadora se manter, é possível abrir uma reclamação diretamente na ANS;

3- Além disso, o paciente também pode abrir reclamações no Procon e no Consumidor.gov. 

Caso nenhuma dessas alternativas sejam suficientes, o mais indicado é fazer contato com um advogado especialista e verificar a viabilidade de uma ação judicial contra o plano de saúde.

Nós atuamos com profissionais especialistas no Direito à Saúde com mais de 7 anos de experiência, e podemos te auxiliar! Fale conosco e questione a negativa do seu plano de saúde.

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