Carência, cirurgias e demais procedimentos reparadores são alguns pontos de atenção, tanto para quem ainda vai contratar um convênio, quanto para quem já é beneficiário e descobriu a doença posteriormente.

Antes de mais nada, é importante esclarecer que as operadoras não podem recusar a contratação por indivíduos com doenças preexistentes, mas existem pontos que merecem atenção especial. 

Por isso, a fim de evitar que as pessoas passem por alguma situação de negativa de plano de saúde, nós listamos nesse conteúdo as 5 obrigações dos convênios particulares perante o paciente oncológico. Acompanhe!

1. Atendimento de urgência para paciente com câncer

A pessoa enferma que possui a necessidade de receber atendimentos de urgência e emergência, já deve ser devidamente assistida pelo plano de saúde a partir de 24 horas após a sua contratação.

Todos os procedimentos necessários para preservação da vida devem ser feitos, sem qualquer distinção em razão da complexidade do tratamento ou por seus custos.

Porém, isso não se aplica para o paciente com câncer que já tenha ciência da doença antes de contratar o plano, e ela for constatada pela perícia médica.

Nos casos em que não há perícia pelo plano — para averiguar a existência de doenças preexistentes — a cobertura passa a ser obrigatória.

Doenças preexistentes

De acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde.

2. Carência plano de saúde e o tratamento oncológico

A carência é estabelecida por meio do contrato entre o plano e o segurado, e envolve um período mínimo para utilização de alguns procedimentos.

A ANS define que o tempo máximo de carência após a contratação do plano de saúde é de:

• 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
• 180 dias para casos como internações de alta complexidade ou exames;
• 300 dias para parto a termo;
• 24 meses para tratamento de doenças e lesões preexistentes.

O que poucas pessoas sabem é que em situações que o beneficiário desenvolve o câncer depois de adquirir o plano, o entendimento jurisprudencial é o de que não há carência a ser cumprida.

Portanto, em regra, não deve haver limitação ou negativa de atendimento para tratar a doença. 

3. Sobre a contratação do plano de saúde

A operadora não pode se recusar a vender o plano de saúde para o paciente com câncer, pois se trata de uma conduta discriminatória que pode, inclusive, gerar uma indenização por danos morais.

Por outro lado, é preciso relembrar o ponto que diz respeito ao período de carência em casos onde o beneficiário já era portador do câncer e tinha ciência da sua condição.

Dessa forma, no momento da contratação do plano, a carência é de 2 anos e deve ser cumprida, mesmo nos casos em que há exigência de atendimentos de urgência ou emergência relacionados à doença.

É válido ressaltar, ainda, que a mera suspeita de uma patologia não deve ser considerada doença preexistente.

4. Garantias da ANS

Os serviços e coberturas dependem do tipo de segmentação do plano de saúde contratado. Contudo, o plano deve fornecer os procedimentos que constam no rol da ANS para o paciente com câncer.

O documento apresenta uma listagem mínima obrigatória de procedimentos, incluindo medicamentos orais para tratamento de câncer e o exame PET-CT, voltado para o diagnóstico de tumores.

Além disso, o plano não pode limitar cobertura para exames, consultas médicas e dias em internações, inclusive nos leitos de alta tecnologia, como UTI ou CTI.

5. Procedimentos reparadores

Por fim, os planos de saúde também devem oferecer cobertura aos procedimentos reparadores e de reabilitação relacionados ao câncer.

Um exemplo é a reconstrução da mama após uma mastectomia — um tipo de cirurgia reparadora, entre outras operações que se fazem necessárias após a retirada de um tumor.

Do mesmo modo, o paciente com câncer tem direito à atenção multiprofissional, como fisioterapia, terapia, nutrição e fonoaudiologia, nos casos em que ela é indicada.

E quando ocorre negativa de tratamento para o paciente com câncer? 

Descobrir um câncer causa uma reviravolta na vida do paciente e de seus familiares e amigos. Torna-se rotina a procura por tratamentos cirúrgicos e terapêuticos. Em alguns casos, o atendimento domiciliar também pode ser indicado.

Contudo, a falta de informações sobre carência, cobertura e demais regulamentações do plano, limitam o acesso do beneficiário a alguns procedimentos, muitas vezes até mesmo de forma indevida.

Inicialmente, deve-se verificar qual é a exata cobertura do seguro. Passado o período de carência, fica permitido o acesso à atendimentos, de acordo com o segmento do plano.

Ainda assim, se houver negativa para um paciente com câncer após o período de carência, a melhor alternativa para deter o possível abuso é buscar ajuda especializada de um advogado. 

Dessa forma, sempre que o direito do paciente for negado, ele pode consultar o advogado e recorrer às vias administrativas do plano e da ANS.

Também é possível ingressar com ação judicial a fim de obter uma medida liminar na justiça e realizar seu tratamento de forma urgente, se for necessário. 

Deseja atendimento com um de nossos especialistas? Fale conosco!

Artigo postado originalmente no blog do escritório Marques Sousa & Amorim, sociedade de advogados com atuação nas áreas de Direito à Saúde, Consumerista, Previdenciária e

Trabalhista.

Para se ter uma ideia, somente entre os anos de 2015 a 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) contabilizou cerca de 130 mil processos judiciais contra os convênios. 

Os motivos das ações são variados, mas geralmente têm relação com alguma irregularidade cometida pelo plano de saúde.

Diante de situações como negativas indevidas e reajustes abusivos, o Judiciário acaba sendo uma saída para beneficiários que veem seus direitos sendo desrespeitados. 

Se você deseja entender como funciona uma ação contra plano de saúde e qual é o melhor momento para seguir por esse caminho e contestar judicialmente a conduta de uma operadora, continue lendo até o final!

1- O que é uma ação contra contra plano de saúde?

Quando o plano de saúde viola os direitos de um beneficiário e o deixa em situação de desvantagem (o que ocorre com bastante frequência), é possível entrar com um processo na Justiça para recorrer de tais práticas.

Com o passar dos anos, o número de ações desse tipo foi crescendo, o que demonstra que o consumidor brasileiro ainda se sente desamparado quando o assunto é direito à saúde.

2- Operadoras de planos de saúde cometem diversas práticas abusivas

Recentemente, parte da atenção da mídia ficou voltada para o polêmico julgamento sobre o Rol da ANS, uma lista – até então exemplificativa – onde consta as coberturas  de medicamentos e procedimentos que os planos devem fornecer aos seus usuários.

Na decisão, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que a natureza dessa lista é taxativa, ou seja, as operadoras de planos de saúde devem cobrir somente o que está previsto no documento, que é atualizado de tempos em tempos. 

Antes do STJ decidir pela taxatividade, muitas famílias buscavam a Justiça para contestar as negativas de cobertura para itens que não estavam no rol. 

De lá pra cá, o alarde foi imenso e muitos consumidores ficaram sem esperança de conseguir garantir seus direitos com o auxílio do Judiciário. 

Contudo, há um fato que vem tendo pouquíssima atenção dos veículos de informação e da sociedade em geral: as operadoras já vinham negando milhares de pedidos que tinham previsão no rol!

Bem antes da discussão sobre rol exemplificativo ou taxativo, usuários já sofriam com o descaso de empresas que faltavam com seu dever de assistência médica. 

Além da questão que envolve as negativas de medicamentos e procedimentos, demais práticas como os reajustes abusivos de mensalidade, desrespeito ao prazo de carências e negativa de reembolso, são denunciadas ano após ano. 

3- Quando entrar com uma ação contra plano de saúde?

Nós aqui do escritório enxergamos a ação contra plano de saúde como a “última instância” que o consumidor precisa buscar após ter seu direito violado. 

Antes de optar por esse caminho, indicamos 2 etapas para tentar resolver administrativamente sem a necessidade da Justiça.

1º passo – Reclamação no SAC da operadora 

Busque os canais de atendimento da operadora que podem ser registrados, como telefone e e-mail.

Protocolo de ligações com data e hora do contato e as mensagens trocadas via e-mail servem como provas para uma eventual ação contra o plano de saúde.

2º passo – Reclamação na ANS

Conheça os canais de atendimento do órgão regulador dos Planos de Saúde clicando aqui. A operadora em questão será notificada e deverá responder em até 5 dias úteis. 

Esgotadas as possibilidades de resolução, o usuário pode entrar com um processo contra o plano de saúde.

4- Motivos que podem ser ocasionar uma ação contra plano de saúde

Negativa de cobertura

Como já mencionado, a negativa de plano de saúde se trata da recusa que a operadora dá para um pedido de cobertura de medicamento ou procedimento prescrito pelo médico do paciente. 

A cirurgia bariátrica, por exemplo, possui previsão do Rol e é constantemente negada a pacientes sob vários argumentos, como o de que “esse tipo de cirurgia é para fins estéticos”.  

Caso semelhante de negativa de cobertura é o da cirurgia reparadora pós bariátrica. O pedido para o procedimento, que é complementar ao paciente que fez a redução de estômago, também costuma ser indeferido.

Para citar somente 3 situações, temos ainda a negativa de cobertura de tratamentos ligados a doenças preexistentes. 

Passados os 24 meses de carência para quem contratou um plano e já possuía uma doença preexistente (como o paciente com câncer), é obrigatória a cobertura por parte da operadora, o que nem sempre ocorre na prática.

Aumento abusivo

Semelhantemente às negativas indevidas, o aumento abusivo pode motivar uma ação contra plano de saúde.

Importante mencionar que o reajuste de mensalidade deve estar devidamente previsto na cláusula do contrato, afinal, é uma forma de trazer segurança jurídica para as partes. 

Uma das práticas consideradas ilegais é o reajuste por faixa etária para pessoas que já possuem 60 anos, o que é proibido pela Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).

Cancelamento indevido

O cancelamento do plano de saúde é considerado indevido quando ocorre de forma unilateral, ou seja, atendendo somente a um lado (geralmente as operadoras).

A Lei 9.656/98 proíbe o cancelamento unilateral para contratos de planos individuais e familiares, com exceções para os casos de fraude ou inadimplência do beneficiário por um período superior a sessenta dias.

Contudo, a legislação não versa sobre o cancelamento unilateral de contratos coletivos por adesão e empresariais. Sendo assim, a ANS entende que não há proibição para essa modalidade de rescisão, desde que:

• As condições para o cancelamento estejam previstas no contrato;
• O cancelamento se dê após doze meses do início do contrato;
• Seja feita a notificação prévia à outra parte com, no mínimo, sessenta dias de antecedência.

O não pagamento das mensalidades por mais de sessenta dias (consecutivos ou não) possibilita a suspensão ou cancelamento do plano, fato que costuma ser de conhecimento do consumidor somente no momento em que ele precisa usar o serviço.

Seja por falha no débito automático, pagamento de boleto repetido ou até mesmo esquecimento, à operadora só é permitida a rescisão mediante notificação prévia ao beneficiário, de modo que haja tempo para se regularizar o débito.

Atenção: é justamente nesse ponto que as operadoras de plano cometem faltas, não emitindo um comunicado ou fazendo-o tardiamente, gerando prejuízo ao beneficiário.

A notificação deve ser formal, dentro do prazo correto e bastante clara, com informações dos meses em atraso e o risco de cancelamento do serviço.

5- Como saber qual é a cobertura obrigatória do meu plano de saúde?

Para conferir os procedimentos previstos no Rol da Ans, siga este passo a passo:

1º – Acesse o site através do link:

2º – Selecione as características do seu plano de saúde e clique em CONTINUAR:

3º – Digite o nome do procedimento que você deseja saber se consta no rol e clique em OK. Abaixo já vai aparecer todos os resultados para sua pesquisa.

4º – Selecione o procedimento que deseja verificar a cobertura e clique em CONTINUAR:

5º – Ao final irá aparecer todas as informações relacionadas à cobertura ou não do procedimento pesquisado.

6- Como entrar com uma ação contra plano de saúde?

Se você já tentou resolver seu caso com a operadora ou com a própria ANS e não teve uma solução, o mais indicado é consultar um advogado especialista em plano de saúde e entender como seus direitos estão sendo infringidos.

Para isso, procure reunir todos os documentos relacionados à sua contestação. Em regra, são os seguintes itens:

• Relatório, laudo e demais exames médicos que justificam a solicitação do procedimento/medicamento que foi negado;
• Negativa do plano de saúde (a operadora tem a obrigação de fornecer a negativa por escrito com a devida justificativa);
• Registros de reclamações no SAC da operadora e na ANS;
• Carteirinha do plano de saúde;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Demonstrativo de pagamentos do plano de saúde.
• Comprovantes de despesas (em casos de ação para reembolso de despesas médicas).

O advogado especialista vai analisar toda sua documentação e indicar quais opções são mais viáveis para te ajudar. 

Nossa dica aqui é a seguinte: dedique-se ao máximo para que seus documentos estejam o mais organizado possível! Havendo possibilidade de recorrer judicialmente, eles serão essenciais para demonstrar o seu direito perante o juiz.

É possível sofrer retaliação após ingressar com uma ação contra o plano?

Essa dúvida é bastante comum e não é para menos, uma vez que o consumidor é considerado a parte mais frágil na relação de consumo com o seu plano de saúde.

Mas não se preocupe! Caso você esteja sendo vítima de uma conduta considerada abusiva, nada impede que a questão seja judicializada. O acesso à Justiça é direito de todos.

Em um dos vídeos do nosso canal no Youtube, falamos sobre isso. Confira:

7- E quando são as operadoras de planos de saúde que buscam a justiça em desfavor do consumidor?

Existem alguns casos em que as operadoras de planos de saúde estão recorrendo à Justiça para cobrar o reembolso de despesas de medicamentos solicitados anteriormente pelos usuários. 

O pedido se baseia no entendimento feito pelo STJ através da Tese 990, que mudou a maneira como os tribunais do país julgavam os pedidos de consumidores para cobertura de medicamentos que ainda não estavam registrados pela Anvisa.

Antes da tese, muitos usuários (principalmente aqueles que fazem tratamento de câncer) conseguiram a cobertura dos medicamentos judicialmente. 

Após a mudança no entendimento dos magistrados, as operadoras passaram a ingressar na Justiça para solicitar o reembolso referente ao período em que tiveram que fornecer os remédios sem registro.

Por mais absurdo que possa parecer, o consumidor que estiver nessa situação deve procurar um advogado especialista para auxiliá-lo.  

No Direito há uma premissa que diz que “o tempo rege o ato”. 

Em outras palavras, quando houve a determinação para que os medicamentos fossem liberados aos pacientes, não tínhamos os critérios estabelecidos atualmente, sendo possível contestar o pedido de devolução feito pelas operadoras.

8- Nós podemos ajudar você!

Compreender as práticas consideradas abusivas pelas operadoras de planos de saúde permite que todos possam correr atrás de seus direitos. 

Seja qual for a negligência, uma ação contra plano de saúde bem fundamentada tem o poder de fazer com que a operadora cumpra com sua devida obrigação.

Nesse cenário, o apoio de um bom advogado especialista em plano de saúde será um diferencial para te ajudar nessa jornada. 

Inclusive, a pessoa que está na fase de contratação de um convênio saúde, pode e deve consultar um especialista.

Cláusulas abusivas no contrato serão melhor identificadas por quem entende do assunto.

A MS Amorim atua com especialidade em Direito Médico e da Saúde, tendo mais de 7 anos de experiência com ações contra planos de saúde.  

Como todos nós já sabemos, a busca por atendimento médico no Brasil pode ser desanimadora, principalmente para quem depende do SUS.

Nessa realidade, uma parcela da população busca assistência particular por meio dos planos de saúde a fim de obter atendimento com maior qualidade. No entanto, o que deveria ser a solução acaba sendo fonte de novos problemas, como em casos de beneficiários que enfrentam o estresse de uma negativa de cobertura.

Como se não bastasse o cenário pouco animador para o consumidor, recentemente o STJ decidiu que o Rol da ANS passa a ser taxativo. Mas de fato, o que muda com essa decisão?

Como são muitas as perguntas sobre o tema, preparamos esse artigo com maiores esclarecimentos sobre a principal prática abusiva cometida pelas operadoras.

Leia até o final e entenda como você pode reivindicar seus direitos. 

1- O que é a negativa de plano de saúde?

A negativa de plano de saúde é caracterizada quando o paciente solicita à operadora que cubra um medicamento, procedimento ou tratamento que foi prescrito pelo médico assistente, e tem como resposta o indeferimento de seu pedido. 

Na grande maioria das vezes, a justificativa para a negativa é que o item pedido não estava incluso no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Após a recusa, alguns pacientes costumam arcar com os custos médicos e dão andamento em seus tratamentos através de outras vias, porém, a Justiça tinha o entendimento de que essa conduta feria os princípios razoáveis de direito à saúde, desacatando as peculiaridades de cada paciente. 

Esse entendimento mudou? é o que veremos abaixo.

Importante: entenda como funciona o reembolso de plano de saúde quando a assistência médica é custeada de forma particular.

2- O que mudou com a decisão do STJ onde o Rol da ANS passa a ser taxativo?

Inicialmente, é importante explicar do que se tratava o polêmico julgamento sobre o rol da ANS (lista de procedimentos que auxilia as operadoras de planos na indicação de itens para cobertura).

A discussão no tribunal era para definir se essa lista continuava em caráter exemplificativo, o que dava a possibilidade de pacientes acionarem o poder judiciário para ter a cobertura dos pedidos negados pelos planos, ou se mudaria para um rol taxativo. 

Como já sabemos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade do rol, ou seja, desde o dia 8 de junho de 2022, os planos só tem a obrigação de cobrir os procedimentos que constam na lista da ANS. 

Na prática, essa alteração prejudica milhares de pessoas, uma vez que inúmeros medicamentos e procedimentos que já são indicados por profissionais da medicina, ainda não constam no rol. 

O entendimento do STJ trouxe os seguintes pontos: 

• o rol da ANS é, em regra, taxativo;
• a operadora não é obrigada a custear um procedimento se houver opção similar no rol da ANS;
• é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual;
• não havendo substituto terapêutico, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.

3-  Neste caso, a negativa de plano de saúde ainda pode ser considerada uma prática abusiva? 

Em muitos situações, sim!

A cirurgia bariátrica é um exemplo de procedimento já incluso no rol da ANS e que é constantemente negado à pessoas com quadro e obesidade mórbida.

Isso mostra como as operadoras cometem irregularidades e costumam negar pedidos já inclusos na lista. 

Também devemos sempre lembrar da exceção apontada pelo STJ em sua decisão, onde diz que se não houver medicamento ou procedimento substituto ao que o médico indicou para seu paciente, poderá haver a devida cobertura. 

Se esse é o seu caso, o mais indicado é contar com um advogado especialista em plano de saúde para que ele possa tratar dessa exceção, que ainda deverá atender aos seguintes pontos: 

• o tratamento desejado não pode ter sido indeferido no pedido de inclusão à lista da ANS;
• comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
• recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros;
• diálogos entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.

De início, você pode estar imaginando que é praticamente impossível ter a cobertura do que o seu médico prescreveu, mas a nossa dica é: não deixe de pedir uma análise da negativa que o plano te deu, para um especialista. 

Pode ser que seu caso não tenha relação com a cobertura rol da ANS, e sim com outras questões, como carência, por exemplo.

Sobre esse assunto, veja o que diz o Dr. Gutemberg Amorim (especialista em Direito Médico e da Saúde):

4- O próprio paciente pode solicitar a inclusão de um procedimento ou medicamento no rol da ANS?

Sim, é totalmente possível. Inclusive, recentemente um estudo da FGV indicou que a sociedade civil contribuiu significativamente para inclusão de novos medicamentos e procedimentos no rol. 

Sobre os prazos para deliberação dos pedidos de inclusão, a lei 14.307/22 determina que a ANS tem até 120 dias para deliberar acerca das solicitações de tratamentos oncológicos.

Para outros tratamentos, o prazo é de até 180 dias.

5- Você recebeu uma negativa de plano de saúde? Saiba o que fazer!

Durante todo o conteúdo, falamos sobre como a decisão do STJ foi impactante para os beneficiários de plano de saúde, mas nem tudo está perdido. 

A individualização de cada caso será essencial, com documentação e provas que atestam a real necessidade do item a ser solicitado para cobertura (quando este não constar no rol da ANS).

Contudo, assim que a negativa de plano de saúde ocorrer, o paciente tem o direito de contesta-la perante a operadora. Neste caso, indicamos o seguinte passo a passo:

1- Fazer contato com a operadora e solicitar que a negativa seja revisada;

2- Se a posição da operadora se manter, é possível abrir uma reclamação diretamente na ANS;

3- Além disso, o paciente também pode abrir reclamações no Procon e no Consumidor.gov. 

Caso nenhuma dessas alternativas sejam suficientes, o mais indicado é fazer contato com um advogado especialista e verificar a viabilidade de uma ação judicial contra o plano de saúde.

Nós atuamos com profissionais especialistas no Direito à Saúde com mais de 7 anos de experiência, e podemos te auxiliar! Fale conosco e questione a negativa do seu plano de saúde.

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