Carência, cirurgias e demais procedimentos reparadores são alguns pontos de atenção, tanto para quem ainda vai contratar um convênio, quanto para quem já é beneficiário e descobriu a doença posteriormente.

Antes de mais nada, é importante esclarecer que as operadoras não podem recusar a contratação por indivíduos com doenças preexistentes, mas existem pontos que merecem atenção especial. 

Por isso, a fim de evitar que as pessoas passem por alguma situação de negativa de plano de saúde, nós listamos nesse conteúdo as 5 obrigações dos convênios particulares perante o paciente oncológico. Acompanhe!

1. Atendimento de urgência para paciente com câncer

A pessoa enferma que possui a necessidade de receber atendimentos de urgência e emergência, já deve ser devidamente assistida pelo plano de saúde a partir de 24 horas após a sua contratação.

Todos os procedimentos necessários para preservação da vida devem ser feitos, sem qualquer distinção em razão da complexidade do tratamento ou por seus custos.

Porém, isso não se aplica para o paciente com câncer que já tenha ciência da doença antes de contratar o plano, e ela for constatada pela perícia médica.

Nos casos em que não há perícia pelo plano — para averiguar a existência de doenças preexistentes — a cobertura passa a ser obrigatória.

Doenças preexistentes

De acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde.

2. Carência plano de saúde e o tratamento oncológico

A carência é estabelecida por meio do contrato entre o plano e o segurado, e envolve um período mínimo para utilização de alguns procedimentos.

A ANS define que o tempo máximo de carência após a contratação do plano de saúde é de:

• 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
• 180 dias para casos como internações de alta complexidade ou exames;
• 300 dias para parto a termo;
• 24 meses para tratamento de doenças e lesões preexistentes.

O que poucas pessoas sabem é que em situações que o beneficiário desenvolve o câncer depois de adquirir o plano, o entendimento jurisprudencial é o de que não há carência a ser cumprida.

Portanto, em regra, não deve haver limitação ou negativa de atendimento para tratar a doença. 

3. Sobre a contratação do plano de saúde

A operadora não pode se recusar a vender o plano de saúde para o paciente com câncer, pois se trata de uma conduta discriminatória que pode, inclusive, gerar uma indenização por danos morais.

Por outro lado, é preciso relembrar o ponto que diz respeito ao período de carência em casos onde o beneficiário já era portador do câncer e tinha ciência da sua condição.

Dessa forma, no momento da contratação do plano, a carência é de 2 anos e deve ser cumprida, mesmo nos casos em que há exigência de atendimentos de urgência ou emergência relacionados à doença.

É válido ressaltar, ainda, que a mera suspeita de uma patologia não deve ser considerada doença preexistente.

4. Garantias da ANS

Os serviços e coberturas dependem do tipo de segmentação do plano de saúde contratado. Contudo, o plano deve fornecer os procedimentos que constam no rol da ANS para o paciente com câncer.

O documento apresenta uma listagem mínima obrigatória de procedimentos, incluindo medicamentos orais para tratamento de câncer e o exame PET-CT, voltado para o diagnóstico de tumores.

Além disso, o plano não pode limitar cobertura para exames, consultas médicas e dias em internações, inclusive nos leitos de alta tecnologia, como UTI ou CTI.

5. Procedimentos reparadores

Por fim, os planos de saúde também devem oferecer cobertura aos procedimentos reparadores e de reabilitação relacionados ao câncer.

Um exemplo é a reconstrução da mama após uma mastectomia — um tipo de cirurgia reparadora, entre outras operações que se fazem necessárias após a retirada de um tumor.

Do mesmo modo, o paciente com câncer tem direito à atenção multiprofissional, como fisioterapia, terapia, nutrição e fonoaudiologia, nos casos em que ela é indicada.

E quando ocorre negativa de tratamento para o paciente com câncer? 

Descobrir um câncer causa uma reviravolta na vida do paciente e de seus familiares e amigos. Torna-se rotina a procura por tratamentos cirúrgicos e terapêuticos. Em alguns casos, o atendimento domiciliar também pode ser indicado.

Contudo, a falta de informações sobre carência, cobertura e demais regulamentações do plano, limitam o acesso do beneficiário a alguns procedimentos, muitas vezes até mesmo de forma indevida.

Inicialmente, deve-se verificar qual é a exata cobertura do seguro. Passado o período de carência, fica permitido o acesso à atendimentos, de acordo com o segmento do plano.

Ainda assim, se houver negativa para um paciente com câncer após o período de carência, a melhor alternativa para deter o possível abuso é buscar ajuda especializada de um advogado. 

Dessa forma, sempre que o direito do paciente for negado, ele pode consultar o advogado e recorrer às vias administrativas do plano e da ANS.

Também é possível ingressar com ação judicial a fim de obter uma medida liminar na justiça e realizar seu tratamento de forma urgente, se for necessário. 

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Artigo postado originalmente no blog do escritório Marques Sousa & Amorim, sociedade de advogados com atuação nas áreas de Direito à Saúde, Consumerista, Previdenciária e

Trabalhista.