O aumento abusivo de plano de saúde é considerado ilegal e pode ocasionar em ações judiciais. Contudo, é necessário que não se confunda essa prática ilegal com o reajuste nas mensalidades, que é um procedimento normal e garantido por lei.
O reajuste deve estar devidamente previsto na cláusula do contrato, afinal, é uma forma de estabelecer segurança jurídica e evitar a inadimplência por parte do consumidor, que pode ficar refém de uma negativa de plano de saúde no momento de maior necessidade.
Este artigo vai trazer as principais informações sobre o assunto. Para identificar possíveis abusos, continue a leitura!
Reajuste das prestações do plano de saúde
O reajuste consiste na atualização da mensalidade que é paga pelo segurado mensalmente aos planos de saúde.
Em suma, essa alteração leva em consideração a variação do custo dos procedimentos médicos e hospitalares, e é realizada para manter uma boa prestação dos serviços que foram contratados.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável pela regulação e pelo controle dos reajustes de valores que são aplicados pelas operadoras de planos de saúde.
O reajuste é pautado pelos seguintes fatores previstos em lei:
- Data de contratação do plano: vigência da lei nº 9.656/98 que regula esse reajuste;
- Modalidade da cobertura: médico e hospitalar ou apenas odontológica;
- Tipo de contratação: plano individual e familiar ou coletivos;
- Quantidade dos beneficiários: planos coletivos com até 30 beneficiários, ou planos coletivos (número de beneficiários superior a 30).
Tipos de reajustes
As mensalidades pagas pelo beneficiário ao plano de saúde podem ser reajustadas por:
- Sinistralidade;
- Variação dos custos (ocorre anualmente);
- Variação de faixa etária do beneficiário.
Reajuste por sinistralidade
O reajuste por sinistralidade é o aumento das prestações levando em consideração o uso dos serviços de saúde oferecidos pelo plano além daquilo que foi previamente acordado no contrato.
Obs.: procedimentos como a cirurgia bariátrica e cirurgia reparadora são exemplos de assistências médicas que podem ultrapassar a cobertura contratada.
Tal correção é direcionada aos planos coletivos por adesão (quando se tem o grupo de beneficiários de um sindicato ou associação, através de pessoa jurídica), e aos coletivos empresariais (quando os beneficiários são sócios, colaboradores e seus dependentes, através da contratação feita pela empresa).
Reajuste anual
Geralmente ocorre na data de aniversário do contrato. A atualização dos valores considera a inflação, a inclusão e variação de custos dos procedimentos médicos, além de outras compensações na cobertura do seguro.
O índice do reajuste anual depende da modalidade do plano. Assim, as categorias de planos individuais ou familiares levam em conta o teto definido pela ANS. Por sua vez, os planos empresariais (que são planos coletivos) não seguem essa regra.
Para essa modalidade, prevalece o índice de reajuste previsto no contrato e também a livre negociação entre a entidade/empresa e a operadora de plano. Se feita a negociação, o percentual definido deverá ser informado à ANS.
Reajuste por faixa etária
Como o próprio nome indica, a atualização é aplicada quando o segurado faz aniversário, ou seja, muda de faixa etária. As faixas de idade previamente definidas pela ANS servem para todo e qualquer tipo de plano de saúde — individual, familiar, coletivo ou empresarial.
Confira a tabela:
- 0 a 18 anos;
- 19 a 23 anos;
- 24 a 28 anos;
- 29 a 33 anos;
- 34 a 38 anos;
- 39 a 43 anos;
- 44 a 48 anos;
- 49 a 53 anos;
- 54 a 58 anos;
- 59 anos ou mais.
Quando o beneficiário atinge os 59 anos de idade, a operadora do plano de saúde não pode aplicar novos reajustes.
A periodicidade do reajuste de plano de saúde
O reajuste é feito todos os anos, tanto por variação dos custos quanto por variação de faixa etária do beneficiário. Essa periodicidade tem o intuito de controlar a inflação durante o período de vigência dos contratos.
Por outro lado, o aumento aplicado pelas operadoras costuma ser superior à inflação, como indica o IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo). Essa prática traz a insatisfação dos beneficiários.
No entanto, as operadoras defendem que o aumento está ligado à mudança da taxa de sinistralidade. Trata-se da frequência com que o beneficiário utiliza os serviços.
Isso significa que, quanto mais ele usa os serviços, maior será a taxa de cobrança sem a existência de comprovação clara dos custos. Cumpre mencionar que essa conduta é considerada ilegal e motiva ações judiciais.
A identificação do aumento abusivo
O aumento do valor pago pelo beneficiário é considerado abusivo caso a operadora utilize o índice de cálculo que melhor atende aos seus interesses, sem demonstrar claramente os parâmetros usados para o cálculo.
Geralmente, o aumento abusivo é realizado em razão da mudança de faixa etária do beneficiário (após os 60 anos) ou mediante sinistro.
Destaca-se que, muitas vezes, o reajuste que é feito na data de aniversário do contrato, sem a juntada de documentos, o que também configura aumento abusivo.
Essa infração gera desequilíbrio contratual e deixa os consumidores em condição de vulnerabilidade. Além disso, o reajuste deve corresponder exatamente ao índice estipulado pela ANS no que se refere aos contratos de natureza individual.
O que fazer em caso de aumento abusivo do plano de saúde?
Os índices que são usados nos cálculos devem ser baseados na oscilação dos custos e mediante a prova da sua necessidade. O aumento abusivo de plano de saúde é tido como uma prática ilegal.
Ao se deparar com a diferença de valores, o ideal é contar com o apoio de um advogado especializado em planos de saúde.
A consultoria jurídica realizada por um profissional envolve a revisão dos contratos, e possibilita o pleito, em âmbito judicial, do ressarcimento dos valores pagos indevidamente pelo cliente.
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